Les urgences psychiatriques

 

Catégorie : urgences psychiatriques

Adaptation d'un article écrit en collaboration avec Samuel Bordreuil, article publié dans Les Annales de la recherche urbaine, N0 31, Paris, 1986, pp 93-98.

Mots-clés : Fernand Widal, santé mentale, SAMU, patients, service de garde, ville, psychiatre, psychiatrie, espace, urgences psychiatriques

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Les urgences psychiatriques occupent une position singulière à la jointure de deux univers de référence : le réseau des équipements sanitaires, policier et d'assistance d'un côté; le soin psychiatrique dans la spécificité des troubles qu'il traite et des pratiques professionnelles qu'il met en oeuvre de l'autre. Le service des urgences psychiatriques tout à la fois connecte ces deux univers en même temps qu'il les sépare — grâce à sa dimension d'accueil des troubles de la ville. C'est à ce titre qu'il est un service urbain à part entière, comme tous les services qui offrent à la population la permanence d'un recours possible.

 

Un récit

Dans la salle d'accueil du service de garde, la ville ne se donne pas à voir mais à entendre. La ville entre souvent là avec fracas, dans la répétition véhémente des humeurs, dans le déballage des histoires personnelles saisies à leurs plus grands moments de tension, ou de relâchement, d'intensité dramatique en tout cas. Le rapport du service à la ville passe par ce lien narratif avec les internes de garde, cet apport toujours renouvelé de corpus de paroles imbriquées par le désarroi et la souffrance.

À la différence des services de police, les services psychiatriques ne font de ces récits la matière d'une archive. Il s'agit au contraire, dans l'exercice professionnel normal, de dédramatiser le discours, y compris en ordonnant des médicaments ou en envoyant vers les services spécialisés. Le discours est écouté pour y faire coupure, trouver au milieu de la description du malheur urbain la faille significative du désir de vivre. On peut voir aussi dans le lien narratif lui-même l'affirmation d'un tel désir et l'esquisse d'un autre projet : le récit de la ville, du monde, par leurs passions multiples, par les traces laissées à même les corps et les esprits. L'urbain apparaît aux urgences comme le sujet souterrain, flou et protéiforme d'une rumination sans cesse relancée dans son inconhérence. Le service des urgences semble être le lieu où le grand corps de la ville a mal, dit qu'il souffre, avec un caractère aussi peu décisif que dans certaines souffrances du corps. Le jour de Noël et de la joie programmée, la permanence reçoit comme à l'accoutumée...

Une masse opaque

De l'intérieur, on voit mal l'espace ; on ne l'aperçoit qu'au travers des récits, si toutefois on demande des précisions sur l'endroit où la crise s'est déclenchée. La ville est là comme une masse opaque, immédiatement là , de l'autre côté de la membrane. Et peut-être n'existe-t-elle jamais tant que là et comme ça : comme masse opaque, comme somme intotalisable, comme cumul désordonné et compact, donné à encaisser sans reste, sans monnaie de pièce. Si bien qu'il arrive, au matin, lorsque le médecin se « relève » de sa garde, qu'il résume (ou la subsume) cette ville, comme sujet : par exemple, à qui il peut demander des comptes. On ne côtoie pas sans dommages cet underground de l'esprit et sa sourde violence. On ne sort pas indemne de ce front auquel on monte de nuit, « quand la ville dort ». Le médecin, donc, au matin, se surprend à exiger la place de l'invalide de guerre dans la rame de métro.

De l'intérieur, si l'on voit mal l'espace, on sent par contre parfaitement le temps, notamment ce temps brut, ce temps cru de la ville. Ce qui arrive aux urgences ne se diffère pas : c'est consécutif de l'ordre de la poussée. Et ce qui s'éprouve, c'est, au travers même des pulsions hétérogènes qui sillonnent l'espace, la pulsation du tout.

Le personnel

Le service des urgences met en jeu deux types d'intervenants, dont un seul, à proprement parler, est lié institutionnellement à l'hôpital d'accueil (hôpital Fernand-Widal) : le groupe des internes de garde. De ce groupe, on retiendra — pour le caractériser très brièvement — qu'il est relativement nombreux : dix; qu'il travaille par permutation, chaque interne assurant en moyenne deux à cinq gardes par mois — les gardes durant, en général, une nuit complète; qu'il est affecté d'un taux de rotation important (de un à quatre ans) et qu'il est constitué en quasi-totalité par de jeunes médecins psychiatres qui se situent (encore?) au bas de la hiérarchie professionnelle. Ce travail n'y est en effet que modérément rémunéré, il est considéré comme étant très ingrat (travail pénible, garde de nuit, peu de résultats tangibles).

Cependant, les patients qui arrivent au service ont en général été déjà pris en charge par d'autres intervenants, appartenant à d'autres organisme, mais dont la fonction consiste à acheminer « en urgence » des individus en état de crise jusqu'au service lui-même.

Ces vecteurs patentés de l'état de crise sont en premier lieu Police-Secours, puis les pompiers, plus rarement la SAMU ou le SMUR. À eux revient, dirait-on, la part logistique de la prise en charge. Pourtant, bien que ces agents urbains ne soignent pas, leur action engage une compétence prémédicale — aux deux extrémités de leur séquence d'intervention : à son extrémité initiale, lorsque se prend la décision de la prise en charge, puis lorsque la destination du transporté(e) est choisie (au « poste », dans un hôpital ou un service médical d'urgence classique, ou bien enfin aux urgences psychiatriques). La question reste entière de la « sémiologie clinique » qui est déployée, en situation, par ces agents, qui leur permet d'inférer de telle ou telle manifestation expressive un prédiagnostic quant à la nature du trouble sous-jacent.

Ceux qui assurent le transport constituent donc un maillon de la chaîne de la prise en charge; leur contact avec les internes de garde, quoique limité dans le temps et dans l'espace, est réel : non seulement ils acheminent le patient, mais ils transmettent dans un échange verbal informel (un jeu de questions/réponses), des informations sur les circonstances de la crise. Et l'on peut se proser le problème de savoir si, de ce contact-là , procède un enchaînement des savoirs, spontanés et urbains d'un côté, réputé savant du côté des médecins. Tout un travail serait à faire sur la manière dont se construit une nosographie implicite, dont se forment des catégories discriminantes et dont peut-être s'opère une acculturation réciproque.

Le fait même qu'une part prépondérante des admissions passe par l'entremise de ces préposés urbains à la vection des troubles que sont Police-Secours et les pompiers renseigne a contrario sur la faible « conductivité » autogène de la ville en tant que telle (comme ensemble d'individus coprésents). La population des admis en urgence se décompose en effet, du point de vue de son mode d'admission, en trois catégories : ceux amenés par des proches; ceux amenés par Police-Secours (ou autres); ceux qui viennent seuls et qui sont, dans leur ensemble, des « recidivistes » ou des « habitués » pour lesquels les lieux sont familiers.

Un service urbain

En théorie, la différence essentielle entre le service des urgences et les autres types de structure d'accueil psychiatrique porte sur les horaires d'ouverture : le service des urgences fonctionne en continu, c'est-à -dire notamment quand les autres structures sont fermées.

Comment croire que cette différence soit susceptible d'engendrer des distinctions notables dans la composition des populations recues, soit en urgence, soit dans un cadre plus habituel (hôpital psychiatrique et secteur)? L'heure de la manifestation d'un trouble critique n'a a priori aucune raison de discriminer un public plutôt qu'un autre. Or, il semble bien que tel ne soit pas le cas : la part des SDF, des immigrés, « des petites gens » y est notablement plus élevée que dans les secteurs classiques — et a fortiori que dans le secteur des thérapies personnalisées à base psychanalytique. Dans les discussions que nous avons avec les internes de garde, ceux-ci attestent bien du côté « psychiatrie du pauvre » que recèle leur pratique.

La « pauvreté » économique et culturelle dans la vie quotidienne se double d'un désarroi et d'une absence de médiation culturelle face à l'univers du traitement psychiatrique : une sorte de dé-socialisation (d'a-socialisation plutôt) en ce qui concerne l'accès au soin. D'où le fait que l'accès à cet univers s'inaugure le plus souvent sous le signe d'une crise violente et en vienne à passer par les urgences.

Le services est également rendu aux... impatients : simples passants, proches ou entourage de ceux qui se sont amenés là . Police-Secours, pompiers interviennent en général pour évacuer (le fameux « circulez il n'y a rien à voir »). Le service des urgences — et ceux qui interviennent en amont par rapport à lui — remplit cette fonction d'absorption d'un trop-plein, de disparition de la crise de la surface urbaine (avant que de traiter celle-ci). Non seulement le service rend service (potentiellement!) aux citadins pris un à un, mais aussi à la ville en tant que telle. Il interviendrait en ce sens chaque fois que l'« urbanité » est mise à mal, chaque fois que le respect que l'on doit à l'autre, mais aussi que l'on se doit à soi-même, est menacé.

Il y a de l'ironie dans notre propos. Mais l'acheminement aux urgences procède le plus souvent d'une exigence égoïste de tranquilité. Fondamentalement, c'est, pour reprendre la formulation de Christian Sueur (1984), « une fois parvenue dans l'espace social que la crise se transforme en situation d'urgence. »

L'urgence est avant tout une situation sociale, et plus encore une manière sociale de définir une situation et d'induire un mode de réglement. Cette substance de la crise, en tant qu'elle fait signe vers une intervention d'urgence, conduit M. Grivois (1978) à admettre que « l'urgence [...] ne saurait répondre à une nosographie, sinon grossièrement celle de l'intolérance. »

On peut penser plus prudemment qu'un terrain clinique préexiste à ces manifestations d'intolérance et pour ainsi dire les suscite. Néanmoins, de la même manière que les psychiatres tiennent compte de la part que prend l'environnement familial d'un patient dans l'expression de « sa » demande de soin, de même il faut tenir compte tenir compte du contexte urbain où s'énonce cette demande et bien s'assurer qu'elle n'est pas simplement « soufflée » par le contexte.

Ce que bien souvent — et en premier lieu — l'interne de garde prend en charge, c'est un accroc dans les bonnes formes de la sociabilité urbaine. Et c'est à partir de là que « la ville », par protagoniste interposé (Police-Secours, pompiers, « proches ») lui adresse une demande prise en charge. Il se peut même que le patient ne fasse que prendre le pli (quand il ne l'a pas lui-même suscité).

De cet « accroc », qu'il revête une forme agressive ou anxieuse, le psychiatre ne doit donc pas forcément inférer une affection psycho-pathologique. Pourtant, on ne concluera pas que, comme psychiatre, il n'a un rôle à jouer que si le patient est « atteint » profondément. Au contraire, il se peut que l'intervention en urgence soit particulièrement efficace à arrêter sur-le-champ, par exemple, une simple conduite d'échec en voie de « réussir », si l'on peut dire, c'est-à -dire d'enfoncer le sujet dans une dérive marginalisante qui devienne irréversible. La notion de temps, l'intervention sur le moment sont ici cruciales.

L'objet de l'intervention

L'actuel service des urgences de Fernand-Widal n'est situé dans cet hôpital de l'Assistance publique que depuis quelques années et il est appelé à émigrer dans le Xième arrondissement, à l'hôpital Saint-Louis. Auparavant, le service était greffé sur un service plus vaste d'urgence médicale, celui de l'hôpital Lariboisère.

Sans doute l'hypermodernité du service des urgences de Lariboisière, tout entière dévolue à magnifier sa sophistication technologique comme garante de son efficacité chirurgienne, avait-elle pour effet de redoubler l'anxiété de ceux qui venaient des urgences psychiatriques : le fait est que le service se déplace de l'autre dôté de la gare du Nord, à Fernand-Widal, se greffant là , notamment, sur l'existence d'un service anti-poison, donc sur la présence en continu d'un personnel de réanimation. Dans ce transfert, le statut initial du service d'appendice sous-traitant d'un univers médical ne change pas, et une part importante des patients reçus arrive en ambulance depuis Lariboisière — sorte de rebut sur lequel le savoir médical se casse les dents : « J'ai bien fait de te l'envoyer, ce doit être une hystérique. » « Ce type n'a réellement rien, il se fout de notre gueule. » « Il n'a rien, c'est quelqu'un pour toi. »

L'autre catégorie de pourvoyeurs perplexes est constituée, nous l'avons vu, par la police : elle aussi draine un flot de consultants ramassés dans l'espace administratif que recouvre l'hôpital : tous présumés menaçants pour eux-mêmes ou pour leur entourage et à propos desquels Police-Secours réclame un examen de comportement pour s'assurer sur-le-champ de leur (ir)responsabilité éventuelle dans les dommages qu'il (se ) causent...

Dans ce contexte, le service des urgences intervient en second pour tenter de réduire ce qui résiste aux catégories médicales ou policières. Ce rébut a d'ailleurs lui-même en son sein ses propres irréductibles : SDF et toxicomanes. Cette situation de blocage témoigne bien du fait que l'aide apportée à ceux-ci excède l'exercice psychiatrisant tel qu'il s'établit là . Cette population reçue au service des urgences témoigne de sa vocation ouverte, hybride. Elle situe l'interne de garde à la jonction du médical et du travail social, bien qu'elle lui donne peu les moyens de sa charge...

Au total, ce qui importe, c'est cette dérive de l'équipement, cette difficulté qu'il manifeste à s'insérer durablement dans un tissu institutionnel qui saurait l'accueillir, le constituer à l'image exacte des sujets qu'il prend en charge.

L'urbanisation de la psychiatrie

Un tel contexte affecte la pratique psychiatrique des internes de garde. Ces coordonnées font violence au mode traditionnel de la thérapeutique psychiatrique, fondée sur la notion d'accompagnement. La brièveté de l'acte de réanimation classique colle bien au temps des urgences médicales : la rapidité de l'intervention y est même très souvent garante du succès. Elle ne cadre évidemment pas avec le soin psychiatrique.

Le « traitement » consiste bien souvent à orienter, à aiguiller le patient plutôt qu'à la soigner à proprement parler. Hormis une administration médicamenteuse d'appoint, l'intervention de l'interne se solde par l'« expédition » du consultant au Centre psychiatrique d'orientation et d'accueil (CPOA) ou à l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police (IPPP), soit par un hébergement d'une nuit sur place à l'hôpital, soit enfin elle consiste, toutes précautions prises, à le rendre à la vie urbaine en lui faisant admettre qu'il n'y a pas matière à intervention plus conséquente.

Le service peut se décrire comme carrefour, comme espace d'orientation ou — la proximité de la gare de l'Est et du Nord nous y autorise — comme gare de triage.

Sa rapidité d'intervention, sa promptitude à l'orientation résultent de l'impératif proprement urbain du dégagement de la « circulation ». Bien sûr, il n'y a pas toujours embouteillage aux salles d'accueil mais cela arrive, donc cela peut arriver, et cela structure le temps de la consultation.

Service situé en marge de l'univers psychiatrique « habituel », les urgences psychiatriques sont par contre régulièrement exposées à l'univers urbain et au balayage incessant de ses flux qu'elles écoulent, canalisent, trient, font diverger ou quelquefois refluer, mais qu'en aucun cas, elles ne contiennent. Et cette réalité fluide et vectorielle s'intègre finalement au style même d'exercice pratique qui s'y déploie.

Il y a dans cette complexion de l'urgence psychiatrique quelque chose d'extraordinairement usant si l'on se met à l'écoute de ce que les internes en rapportent. Toutes ces histoires qui se déversent et dont la violence cherche à se lier et demande à s'écouler sur-le-champ; toutes ces narrations dans lesquelles on ne peut pas ne pas entrer, mais dont on n'a jamais le temps de sortir, puisqu'un autre s'annonce à l'horizon. Seules reviennent celles sur lesquelles bloquent les « recidivistes ». Celles-là non plus, on ne peut les suivre, et c'est leur répétition qu'il faut alors endosser. Parlant d'un de ces habitués de l'urgence, un interne dit qu'il vient là parce qu'il « a usé un service » d'hôpital psychiatrique.

Les coordonnées urbaines de la garde psychiatrique apparaissent donc singulièrement frustrantes, et l'on comprend que ces mêmes médecins de garde soient très attachés à pointer et à étayer ce qui dans leur pratique — du fait même de son insertion urbaine — peut se révéler positif et constituer un apport plus général à l'exercice de la profession.

Ce noyau positif peut être envisagé sous deux aspects distincts. Le premier concerne la dimension temporelle.

Un élément essentiel de l'urgence consiste dans l'idée du juste moment, du moment propice soit pour éviter le déclenchement d'une spirale régressive, soit pour se servir de la crise comme révélateur, comme temps fort où des contenus refoulés accèdent à la conscience. Cette attention au facteur temps, ce sens de l'opportunité et de l'actualité accroissent la sensibilité à l'air du temps. L'urgence est un poste d'observation idéal pour enregister les fluctuations des tensions temporelles qui meuvent la vie urbaine et pour saisir où et comment elles peuvent « précipiter » dans telle histoire individuelle comme facteur déclenchant.

Le second niveau concerne l'espace. Le dispositif d'urgence, sa proximité à l'urbain forcent à une intelligence de la « crise en situation ». Dans cette perspective, la ville ne se profile pas comme cause des troubles, mais intervient comme instance de dramatisation. Dans les expressions critiques auxquelles nous sommes confrontés, toujours quelque chose passe du contexte d'émergence. Le trouble n'y a pas seulement lieu, il a en outre à s'y signifier. Le symptôme est marqué par le territoire où il s'est constitué comme tel.

Le service des urgences psychiatriques pourrait alors se donner le projet d'une psychiatrie des circonstances, si l'on ose risquer la formule. Un « enseignement de la ville » pourrait s'y élaborer, qui resterait, qu'on pourrait transmettre et qui survivrait à l'irréversibilité des passages des patients.

 

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