L’espace comme catégorie de soin

 

Catégorie : clinique géomentale

Les urgences psychiatriques, Éditions médicales SPECIA, Paris, 1986, Vol. II, p. 58-62.

Mots-clés : clinique d'urgence, frontières, sdf, SDF, Paris, ville, lieux, trajets, langage, psychiatre, psychiatrie, espace

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Les premiers pas d'un praticien aux urgences ne sont pas sans péril. Tout menace de ruine un psychiatre : les passages rapides et divers des consultants, leur provenance et leur destination incertaines, la multitude des intervenants sur un même cas, avec leurs demandes contradictoires et la tonalité généralement sombre, parfois violente, de ces éphémères rencontres . Ainsi, face à des situations complexes, avec mutisme ou affaissement, flot verbal ou agitation, le psychiatre va devoir lentement se constituer sa propre grille d'approche.

 

La consultation se constitue comme un isolat dont les uns et les autres avons pu à notre insu mesurer l'impact : un patient revient un jour consulter dans un service qui porte magiquement le nom d'un psychiatre de garde; ou encore un consultant que nous avons fait admettre, croisé par hasard dans l'hôpital, nous remercie de l'avoir guéri après quelques semaines de prise en charge dont nous sommes absents. Cette intensité de la rencontre aux urgences répond à des règles impératives : unités de lieu, de temps et d'action. N'est-ce pas pour échapper aux rigueurs de cette théâtralité classique que le praticien donne parfois des rendez-vous en les sachant sans lendemain? Ou bien que certains consultants reviennent, une fois ou deux, dans le simple dessein de montrer qu'ils ne sont pas fous? Ces maladroites tentatives de « s'en sortir » sont sans doute d'ultimes essais pour contourner l'intensité ordonnée d'une rencontre immédiate réduite à l'essentiel.

Sous la pression des sollicitations des circonstances et du temps, le praticien ne peut se constituer facilement son espace propre d'écoute [1]. Dans beaucoup d'hôpitaux, l'entretien se déroule encore dans un box médical, ou dans le bureau des surveillants et si un bureau est concédé, sa différenciation à l'aide d'un simple éclairage indirect peut prendre des mois…Le psychiatre se trouve donc assigné de manière précaire entre l'intérieur et l'extérieur, entre le silence et l'action, « sur ce passage anxieux du secret à l'effusion » qui, pour Barthes [2] , définit le dispositif du langage mis en œuvre dans le théâtre racinien. Le mode de représentation aux urgences, ressemble ainsi étrangement à la scène tragique.

Là aussi, la tentation du huis clos est rendue impossible par la présence insistante d'un dehors qui borne et tend la rencontre accidentelle. Il est l'origine et la condition même du récit, il indique le sens obligé d'un dénouement que le praticien va devoir élaborer, ou pour le moins authentifier. L’Extérieur, avec ses trois espaces de mort, de fuite et d’événement n'existe pas comme une simple promiscuité causale; il est ce qui se dit, défilés de rushs mal dégrossis – figured out – faits et images rapportés.

Cette distorsion du temps rend l'événement parlé incertain : a-t-il menacé avec un couteau? A-t-elle réellement voulu se défenestrer? Le temps du message est ici physique : c'est celui de l’espace que le consultant a dû franchir pour venir s'expliquer. Ce différé rompt avec la neutralité de la retransmission télévisuelle qui reduplique instantanément une réalité, au prix d'une coupure entre le vu et le vécu. Aux urgences, parmi le chœur des intervenants, le psychiatre devra d'abord établir la vraisemblance d'un événement qui lui échappe, qu'il ne connaît que par des récits, avant de décider d'une issue parfois contraignante sur une scène où le vu et le vécu se confondent.

Pour ce faire, le thérapeute dispose d'une connaissance de la Clinique souvent génératrice de contresens, et d'un savoir spécifique : la carte pratique et sommaire du devenir possible des consultants. C'est peu, pour éviter d'être englué dans cet amas de signes arrêtés où il va devoir retracer les lignes de mobilité, redonner du mouvement. Sa sensibilité propre à l'environnement va être requise, comme la nécessité de préserver l'excentrement de sa position. Placée aux berges du processus institutionnel – simple consultation, hospitalisation – située sur une mare entre le Dedans et de Dehors, la pratique aux urgences doit non seulement être attentive au rythme propre de chaque consultant, mais encore à sa future exclusion ou réinscription dans le mouvement de la ville [3].

Les flux de la ville hante et animent le trouble. Ses accélérations nocturnes d'énergie peuvent conduire une petite dépression au suicide; ses replis animés et folkloriques peuvent être l'asile temporaire d'un agité récalcitrant à une hospitalisation. Les rigidités et les perméabilités urbaines doivent être respectées par le thérapeute comme la fluidité des trajets des consultants. Patrick nous raconte qu'un soir où il vient comme à l'ordinaire pour parler un peu, il ressort de l'hôpital « plus mal et plus paniqué » : une nouvelle psychiatre l'a soumis à un interrogatoire clinique en règle. Les passages aux Urgences sont des circulations territoriales qui se jouent des domaines réservés. La petite musique du Dehors mène la danse contre-transférentielle. Elle exige une certaine souplesse d'écoute.

Les logiques d'espace n'habillent pas simplement le trouble. Elles le pénètrent par le dedans, l'impriment, s'y incorporent. Nous l'avons vu à propos de consultantes antillaises. Chez les femmes musulmanes, le flash-back territorial va s’actualiser différemment. Il va s'enfouir dans l'organique en même temps qu'il se donne à voir, travesti : lésions de grattage, troubles du regard, amaigrissement, sensations de tumeurs crâniennes, crainte de la disparition de ce corps séparé du grand corps féminin des sociétés musulmanes. Cette inscription corporelle [4] aux topographies souvent incohérentes se reproduit, identique, sur la 5e Avenue[5] comme sur les Champs Élysées. L'autre espace, l’Archaïque, transparaît dans les moments de panique. Le corps fixe le passé de son mouvement.

Cette irruption de la profondeur spatiale que révèlent ces femmes semble obéir à la théorie du bilinguisme telle que la raconte Todorov …quelques mots en fin de conversation avec de rares amis bulgares; la correspondance avec mes parents, la table de multiplication et quelques jurons [6]. Reconnaissance, manière d'exprimer des sentiments primitifs. Avec des amis corses depuis longtemps à Paris, nous avons relevé ces moments de retour à notre langue. Détresse, défis, bande son des cauchemars. Comme pour la langue, l'inconscient de l'espace se révèle au moment où se pose de manière aiguë la question d'une identité.

Tout ce qui, chez un autre sujet, eût passé dans le refoulement, se trouvait chez lui supporté par un autre langage, le dialecte corse. Comme pour la double langue de ce patient cité par Jacques Lacan [7], le double spatial, le back-ground des étrangères signale la profondeur et l'étendue du langage territorial et de ses séquences latentes. Elles se manifestent à chaque fois que naîtra l'impossibilité d'accorder, de conjuguer l'espace commun avec un certain passé des lieux et des trajets; elles peuvent se traduire diversement en errance, agitation, fatigue ou évanouissement, en tension ou relâchement des corps, en contraction mutique ou en éclatement délirant. L'éparpillement des objets de la pratique aux urgences en témoigne.

Placé comme nous à la bordure de l'acte, cet autre langage possède ses unités. Un cadre s'affaisse honteusement entre son bureau et son épouse, depuis dix ans dépressive. Une jeune vendeuse s'évanouit un matin entre sa banlieue et son magasin de chaussures parisien. Un pauvre, qui a pulvérisé une cabine téléphonique au cours d'une dispute avec sa femme me demande de la prévenir qu'il est là , en téléphonant au chef de gare. Leur dénominateur commun, c'est la gare du Nord [8]. Ce passage dont ils arrêtent les flux ou comblent le vide. Il est d'autres unités, les bars, le métro, les appartements ou des communautés de trajets, de simples mouvements.

Revenons en gare. Nous en recevons les chutes : fin des voyages sans but, aléas des minorités parasites, tentatives de suicide ou promenades délirantes sur les voies. Cette forme de langage s'élabore non seulement à partir des restes d’archaïques et singulières expérimentations de l'espace mais elle se greffe aussi sur l'errance historique et symbolique du signifiant spatial lui-même. Qu’est-ce qu'une gare aujourd'hui, sinon la métaphore d'un espace et d'un temps sans limite? Un simple flux autoritaire dont le refoulé ne serait pas la coupure, mais l'arrêt [9]. C'est à partir de ces interruptions de trajets, de ces jeux d'espace impossible que le sujet se figure.

Ces nœuds signifiants se déplacent sur un territoire policé dont les frontières se dérobent et où chaque trajet retrace d'arbitraires limites [10]. Les chroniques qui passent de manière répétitive aux urgences les utilisent comme un véritable bornage. Leurs trajets concentriques les préservent souvent de la réclusion asilaire ou de l'errance sans attache. Dans le flou de la ville, les urgences se constituent ainsi comme limite mentale, dont la finalité originellement et idéalement altruiste tend à être détournée par les dispositifs d'ordre. L'ambiguïté de la pratique aux urgences se dévoile en un hiatus parfois vertigineux entre un désir individuel et une demande sociale qui traduit les craintes d'une cité dont les contours s'estompent.

Cette crainte peut s'individualiser, s'incarner. Certains passages aux urgences n'évoquent que la simple nécessité d'un espace clos et protecteur. Un quart des usagers appartient à cette catégorie hybride au seuil du social et du psychiatrique : les sans-domicile-fixe. Avec eux, on passe de l'autre côté du miroir dans un réel qui est un silence absolu. Le « Je », dans un discours sans attaches privatives, devient « On » [11]. « On » est comme ça, « on » ne peut pas se laver etc. Le Dehors devient domicile que l'« on » délimite. Square proche d'où l'« on » a vécu, couloir de quelqu'un que l'« on » connaît. Les déplacements, qui déclinent une affectivité et souvent un désir sidéré, sont privatisés à minima. La ville redevient une matière avec laquelle ils doivent composer, seuls et les mains nues. Cet autisme domicilie la folie de l'espace, le mythe primitif d'une nouvelle traversée du désert.

Cette démarche de privatisation du public rencontre aux urgences son contraire innommable : publi…cité?…cation? du privé. De nombreux consultants arrivent du Dedans. L'intérieur, cette donnée de base de la segmentation sociale, implose. Poison, poudre, radiations envoyées par les voisins, contact direct entre le son et l'image télévisée et le sujet. Le Dehors balaie un Dedans inamovible. Du jet d’objets ou de mobilier par la fenêtre à la défenestration : l'intérieur peut aussi exploser. Se détériorer, le récit de la lente dégradation de leur habitat, la crainte de le perdre, métaphorise chez de nombreuses personnes âgées [12] les vestiges d'une histoire où individu et espace peuvent se confondre.

Les urgences se situent sans doute en un point sensible de l'ébranlement spatial actuel. Elles constituent un lieu public qui tend à se privatiser pour permettre une certaine privatisation de la parole [13]. Cellule sensible de la dissociation du privé avec le public, que le XIXe siècle a imposé comme organisateur de la vie urbaine. Actuellement la télévision ouvre n'importe quel appartement sur les événements du dehors [14]. Cette effraction passive du domicile peut être active : l'acharnement informatique permet des violations de codes, de seuils sans sortir de chez soi. Le secret du privé se déplace. L'érotisme peut se brancher sur la télématique. Aux urgences, nous recevons les angoisses de corps traversés par la coupure Est-Ouest, ou par la violence d'un simple débat télévisé, et celles des Yuppies (jeunes professionnels urbains) cocaïnomanes [15]…

La délocalisation touche l'entier de l'espace. Les parties redeviennent essentielles au moment où les totalités s'effondrent au profit d'unités flottantes que les images de synthèse peuvent recomposer à leur guise. La crise de l'espace est essentiellement référentielle. Si le référent spatial des étrangères demeure et se manifeste comme nous l'avons noté, qu’en est-il du nôtre? On ne peut le repérer qu'en situation d'extériorité : déflagrations délirantes [16], ou de manière plus figurée dans les espaces réservés; chaînes internationales d'hôtels, camps et villages vacances. Ces architectures transportées, souvent protégées de barbelés s'inscrivent comme barrière pour nous entre le corps et l'étrangeté. Le référent spatial est forclos. La crise est territorialisée.

L'urbain n'est pas le seul concerné par une crise territoriale qui s'étend à ces nouvelles banlieues : zones rurales, régions éloignées [17], arrière-pays, pays exotiques. À un repérage où se croisent histoire, magie et cycle naturel se superpose la dépendance à une culture médiatique universelle inaccessible que soulignent le plus souvent flux touristiques saisonniers et importation de modèles architecturaux standardisés. L’urgence psychiatrique s'y conjugue sur le mode du suicide ou de l'explosion psychotique1. À moins qu'au travers de faits divers le territoire tout entier soit engagé. Les médias redécouvrent alors l'étrangeté de la nature et des lieux ordinairement muets, et les recodifient sur le mode de l'exclusion [18].

La psychiatrie d'urgence, comme le fait divers, dévoile l'alchimie latente d'un espace qui se constitue comme un véritable langage dont nous recevons les « catastrophes »…[19]. Ce langage secret possède ses équilibristes et ses aventuriers [20], ses doubles fonds et ses unités disséminées. Il aurait des expansions – l'omniprésence coloniale de modèles dont les langues sont déjà hégémoniques – ses propres contractions, son nomadisme intérieur – les SDF qui habitent et domicilient l'espace -. Pour les villes, le vocabulaire des urbanistes contemporains – plein, vide, imaginaire, greffe, limite – évoque celui qui parle du corps psychotique [21]. Nos signifiants spatiaux sont entrés dans une zone de turbulence qui les rend aléatoires, peut être arbitraires, avec une grande difficulté à le référer.

La clinique à claire voie de l’urgence enregistre les effets de cette turbulence de l'espace, que chaque patient décline de manière singulière. La distance d'écoute doit s'adjoindre un recul du regard nécessaire au « point » image. Le champ de lisibilité pulsionnelle « verticale » rencontre la nécessité d'accommoder une visibilité situationnelle « horizontale »; les ruptures de discours et les ruptures territoriales s'éclairent mutuellement. L'articulation entre l'espace et le mental s'actualise de manière transparente dans l'urgence [22]. La pratique aux urgences serait une psychiatrie de l'événement, de l'actualité.

On ne retient le plus souvent de cette pratique que son inscription comme seuil; cette situation géographique lui sert d'identification entre le désordre et les dispositifs de soin de la psychiatrie. Divan, asile, dispensaire, enfermement…sont des éléments d'orientation territoriale souvent en forme d'assignation, parmi lesquelles le thérapeute va devoir conduire son choix. Mais l'urgence existe au-delà de ce dispositif; mode d'expression qui bouscule un savoir psychiatrique où la permanence l'emporte sur la présence, où le moindre frôlement avec le Dehors est vécu comme menace [23].

Impératif de la modernité, données cliniques nouvelles, sensibilités personnelles [24]…nous avons choisi les aléas du langage territorial comme originalité de la pratique aux urgences. L'espace conjugué avec un temps rapide engendre la nécessité de prendre en compte le mouvement comme catégorie du soin. La réactualisation du mouvement comme notion inhérente à tout processus thérapeutique en transforme la finalité au moment où le normal et le pathologique ne cessent de chercher leurs frontières, où l'idée même de guérison se perd dans les brumes référentielles, où l'immanence d'une structure s'érige en point de repère nostalgique. L'urgence du patient, voire de la Ville, est aussi l'urgence du psychiatre à se situer, voire celle de la psychiatrie à interroger son champ et ses concepts…

Notes

[1] Dans leur voyage au bout de la nuit, ces courtes haltes que sont les Urgences psychiatriques… . Professeur Gorceix, La psychiatrie à l’hôpital général, 1980.

[2]. Roland Barthes. Sur Racine. Coll. Point. Pages 10,11.

[3]. Entité urbanistique mais aussi terrain des échanges sociaux.

[4] La théâtralité de la crise renvoie sans doute au regard du « mauvais œil ». Le regard infériorisé s’extériorise sous la forme du trouble (Conversation Dr Delavenne).

[5] Entretien avec le Dr Lipton et son équipe du Bellevues Hospital à propos de patientes iraniennes.

[6] T. Tudorov Bilinguisme, dialogisme et schizophrénie in « Du bilinguisme ». Denoël, p. 25.

[7] J. Lacan : Les psychoses, éd. : Seuil, p. 71.

[8] La gare du Nord, voisine de l'Hôpital Fernand Widal, a fait l'objet de recherches ethnologique et urbanistique de Claude Pédaillès et Isabelle Ferré. Mire et Plan Urbain 1986.

[9] Suspension du temps qui est aussi désintertion de l’espace. In « L'Espérance émotionnelle de l’Espace », P. Kaufman, Vrin, p. 53.

[10] Voir à ce propos les travaux sur les trajets migratoires des patients, menés par l’Unité de Recherche Psycho-sociale de l'Hôpital Douglas (Verdun-Montréal). Direction : Ellen Corin. Voir aussi la thèse de D. Lussier « sur la mobilité géographique de patients psychotiques », Université de Montréal (Anthropologie), 1987.

[11] On note très souvent une désorientation spatiale préalable à toute atteinte de la temporalité. Le temps se constitue comme espace de repérage.

[12] Certains patients jouent sur cette ambiguïté, ils utilisent le lieu à leur guise. Le drame se continue, puis s'épuise en l'absence de public. Des familles viennent y laver « leur linge sale… ».

[13] « …ainsi, comme les événements retransmis en direct, les lieux deviennent interchangeables à volonté… » P. Virilio, in « L’Espace Critique », p. 19, 20.

[14] Parmi les patients dont le point d’appel est un appartement, l'intérieur est majoritairement situé sur un axe de grand passage. Ceci indique peut-être la fragilité actuelle de la barrière privé-public. Maurice Belache, géographe. Travaux recherche Mire.

[15] De nombreux patients rapatriés par Europe Assistance.

[16] Projet de recherche sur « Identité et Territoire » en Abitibi. (Québec, 1987). À partir de l’extension psychiatrique de l’Université McGill à Rouyn-Noranda.

[17] Art. « l’Urgence rurale », Dr Gayda « La situation en Vendée » Dr Pennec et Frages.

[18] Cf. la rhétorique des lieux dans le cas Villemin. La Vologne, Lépange.

[19] « …le peintre passe par la catastrophe, étreint le chaos, et essaie d'en sortir ». G. Deleuze, F. Bacon, ed. de la Différence.

[20] Les aventures sont généralement déterminées par des territoires à conquérir ou à explorer…On en est aujourd'hui à la conquête de l'espace.

[21] « …Lors du traitement de grands psychotiques, j'ai observé que nous pouvons les rencontrer encore dans une certaine dynamique de l'espace – dans une dialectique entre la partie et la totalité -. Alors l'espace « parle ». Gisela Pankow in « L’Homme et son espace vécu ». éd. : Authier, 1986, p. 11.

[22] Cette constatation peut s'étendre à tout une société qui se vit actuellement sur le mode de l'urgence.

[23] En même temps que le Dedans absolu est mal toléré-autistes, chroniques.

[24] Peut être la simple restitution de la bande image du rêve Corse?

 

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